logo
Dismenore Ve Tedavisi

Dismenore nedir?
Kadınlarda dismenore görülme sıklığı nedir?
Primer dismenore, herhangi bir pelvik patoloji olmaksızın adetlerin sıklık olarak ağrılı olması anlamına gelirken, sekonder dismenore ise; altta yatan problemler nedeniyle oluşan ağrılı adet durumudur. Dismenore adet gören kadınların % 60’ında görülen sık rastlanan jinekolojik problemlerin başında gelir. Primer dismenore genellikle adet görmeye başlandıktan sonraki birkaç yıl içinde gözlenir ve çoğunlukla genç ve erişkin yaştaki ovulatuar sikluslara eşlik eder.

Neden sancılı adet görülür? Ne gibi belirtiler oluşur?

Primer dismenorenin etiyolojisinde menstruasyon sırasında endometriumdan ortaya çıkan aşırı prostanoidler rol oynamaktadır. Bunun sonucunda uterin kasılmalar, bazal tonus ve aktif rahim içi basıncında artış meydana gelir. Uterin hiperkontraktilite, azalmış uterin kan akımı ve artan periferal sinir hipersensitivitesi ağrı oluşumuna neden olurlar. Primer dismenorede ağrı adetlerden önceki birkaç saat içinde veya hemen adetten sonra başlayıp 48-72 saat sürer. Ağrı çoğunlukla doğum ağrısına benzeyip suprapubik olarak kramp tarzında başlar, aynı zamanda lımbosakral bölgeden de başlayıp uyluk ön yüzüne doğru da yayılabilir. Ağrıya bulantı, kusma, diyare ve nadir olarak da senkopik epizodlar eşlik edebilir. Kolik tarzında olan ağrı, abdominal masaj ve hareket değişikliği ile rahatlayabilir. Fizik muayenede vital bulgular normal olup, palpasyonda suprapubik bölge hassas olabilir, üst abdominal bölgede hassasiyet ve rebound gözlenmez. Jinekolojik bimanuel muayenede uterin hassasiyet saptanmasına karşın servikal hareketlerde ve adnekslerin palpasyonunda ağrı oluşmaz. Tanıda en önemli nokta altta yatan pelvik patolojiyi ekarte etmek ve ağrının sıklık paternini teyit etmektir. Bu amaçla uterusun boyutu, şekli, mobilitesi, adnekslerin palpasyonu hassasiyeti, uterosakral nodularite ve fibrozis ve rektovajinal septum muayende dikkatli şekilde değerlendirilmelidir. Gonore, chlamydia ve altta yatabilecek endometrit veya subakut PID yi ekarte etmek için tam kan ve sedimantasyon tetkikleri ve diğer pelvik patolojileri de ekarte etmek amacıyla pelvik ultrasonografi gerekebilir. Bu aşamada laparoskopi gerekli değildir.
Sekonder dismenorede altta yatan pelvik patolojiye bağlı siklik olan ağrı adetlerden birkaç hafta evvel başlar ve adetin bitiminden birkaç gün sonraya kadar devam eder. Eşlik eden nedenler arasında endometriozis, adenomyozis, subakut endometrit ve pelvik enflamatuar hastalık, bakır içeren rahim içi araçlar, over kistleri, konjenital pelvik malformasyonlar ve servikal stenoz sayılabilir. Primer dismenorede başlıca hikaye ve normal pelvik anatominin, muayene ve ultrasonografi ile teyidi gerekirken, sekonder amenorede, siklisite açısından günlük ağrı skalasının değerlendirilmesinin yanında ultrasonografiye ek olarak laparoskopi ve/veya histeroskopi gerekli olabilmektedir. Sekonder dismenorede tedavide kullanılan non steroidal anti enflamatuar ve hormonal kontraseptiflerin etkinliği primer dismenoreye göre çok daha az olmakta ve asıl tedavi altta yatan patolojinin tedavisine dayanmaktadır.



Dismenore tedavisi nasıl yapılır? Tedavide hangi ilaçlar kullanılır?


Primer dismenorenin tedavisi: Non steroidal antienflamatuar ilaçlar (NSAID): Dismenorenin patofizyolojisinde prostaglandinler rol oynadığı için tedavide NSAID’lerin kullanımı mantıklı olup bunu destekleyen pek çok çalışma vardır. Bu amaçla ibuprofen (400 mg 4-6 saate bir), naproxen sodyum (550 mg sonrası 250 mg 6-8 saatte bir), mefenamic asit (500 mg sonrası 250 mg 6 saatte bir) ve ketoprofen (50 mg 6-8 saate bir) kullanılabilir.
Steroid Hormonal kontrasepsiyon: Kombine hormon içeren kontraseptifler (COC) prostaglandin sentezini azalttıkları için tedavide kullanılabilirler. Uzun süreli ve aralıksız COC kullanımı, klasik oral kontraeptif alan ve tedaviye cevap vermeyen hastalarda uygulanabilir. Progesteron içeren kontraseptifler de (levonorgestrel içeren rahim içi araç ve depo medroxyprogesteron asetat gibi) tedavide etkin olarak kullanılabilmektedir.
Gonadotropin içeren hormon agonistleri ve androjenler: Bu ilaçların östrojeni azaltıcı etkileri sonucu endometrial atrofi oluşmakta ve prostaglandin sekresyonu azalmaktadır. Ancak uzun dönem kullanımlarındaki ortaya çıkan yan etkiler nedeniyle kullanımları kısıtlıdır.
Tamamlayıcı ve alternatif tıp: Oral vitamin E ve B1 (tiamin), magnezyum, balık yağı, düşük yağ içerikli diet ve Toki-shakuyaku-san adlı bir bitki dismenoreyi daha iyileştirse de tedavideki etkinlerini ispatlayan ancak az sayıda ve non randomize çalışma mevcuttur. Topikal sıcak uygulaması, egzersiz, akapunktur ve transcutaneoz elektrik nerve stimulasyonu (TENS) ile ilgili pozitif ancak limitli data bulunmaktadır.
Cerrahi: Konservatif tedaviye dirençli dismenore hastaları az sayıda olup ancak bu grupta cerrahi tedavi gerekebilir. Histerektomi çok ciddi ve tedaviye refrakter dismenore vakalarında etkin ve son aşama bir seçenek olarak yer alsa da çocuk isteği olan hastalarda LUNA (laparoskopik uterin nerve ablation) veya presakral neurektomi endikasyonu ortaya çıkabilir. Primer dismenorede cerrahi kullanımının etkinliğine dair çok fazla kanıt olmasa da presakral neurektomi vakalarında uzun dönem ağrı açısından sonuçların daha iyi olduğu rapor edilmiştir. Presakral neurektomi uterusdan kaynaklanan somatik ağrı liflerini içeren sinirlerin primer olarak superior sempatik hipogastrik plexusdan geçerken denervasyon esasına dayanır. Teknik olarak presakral bölgede çalışıldığı için detay ve özen gerektirir zira cerrahi uzun dönem konstipasyon ve idrar retansiyonuna sebep olabilir. Nadir olarak orta sakral damarların hasarlanması nedeniyle hayatı tehdit eden kanamalar da oluşabilir. Öte yandan LUNA uterusa giden sinir liflerinin uterosakral bağlar içinde destruksiyonu esasına dayanır ve çoğu cerrah uterus komşuluğundaki bağların uterusa yapıştığı 2 cm içerisinde bölgeyi tercih ederler. Pelvik innervasyon düşünülecek olursa bu cerrahi yöntemler çoğunlukla santral lokalizasyonda oluşan dismenore ve kronik pelvik ağrı olgularında etkin olabilmektedir. Bu cerrahi yöntem uygulanan hastaların yaklaşık % 75’inde, ağrı da %50’den fazla iyileşme gözlenmiştir.